着急回家!回顾吉祥航空1332航班2018年那霸机场抢飞事件

2021-04-10 20:04:00

  参考资料:在云端航空《中国客机未经许可自行起飞,塔台发现后曾紧急阻止》

  沟通不畅的同时还踩碎了日本人的玻璃心的一场严重事故征候

  

  吉祥航空标志

  2018年3月18日当地时间18时30分,日本冲绳县那霸机场,一架隶属于上海吉祥航空公司的空中客车A320-200型客机完成了登机程序,关闭舱门,与登机廊桥脱离,准备向地面请示滑行,该机的民航注册编号为B-8236,当天执行的是从日本那霸机场飞往中国上海浦东国际机场的HO1332航班,机上当时有3名飞行机组成员、5名乘务组成员、1名安全员和106名乘客(乘客大多数是结束了在日本旅游行程后回国的中国游客)。

  

  吉祥航空B-8236号A320型客机,拍摄:叽哩呱啦

  当天执飞HO1332航班的机长刘X拥有B类教员资质,持航线运输驾驶员执照,总飞行时长11283小时(至事发当天,下同),其中4851小时是在A320飞机上获得,2014年5月入职吉祥航空担任A320型客机机长,作为A320型机的机长执飞了2480小时,2016年9月成为B类飞行教员,教员飞行经历954小时,教学时长428小时,2017年5月10日完成了机长年度航线检查,2018年1月14日完成机长复训/熟练检查。

  副驾驶宫XX持商用驾驶员执照,为第七阶段副驾驶,总飞行时长7019小时,其中2223小时是在A320机型上获得,2017年4月入职吉祥航空担任A320机型副驾驶,2017年10月16日完成副驾驶复训/熟练检查。

  

  A320型客机驾驶舱,AB6

  观察员/第二副驾驶牟XX持商用驾驶员执照,为第六阶段副驾驶,总飞行时长3958小时,其中3394小时是在A320机型上获得,2013年6月入职吉祥航空担任A320机型副驾驶,2017年11月22日完成副驾驶复训/熟练检查。

  3名飞行机组成员的飞行执照、身体健康证明都在有效期内,全部持有航空英语ICAO4级证书。当天的分工是:机长刘X负责操纵飞机,副驾驶宫XX负责监视仪表、协助机长操作,第二副驾驶/观察员牟XX负责对地联络。

  

  那霸机场俯瞰

  18时30分那霸机场的天气情况为:风向130°,风速8节,能见度超过10公里,云高500英尺,场温22℃。

  18时41分,HO1332航班机组将飞机滑行至18号跑道入口后向那霸机场塔台报告该机已经做好起飞准备,塔台告知机组需要稍作等待。

  HO1332机组:“(那霸)塔台,吉祥1332,18号跑道做好起飞准备。”(18时41分24秒)

  那霸塔台:“吉祥1332,那霸塔台收到,18号跑道外等待。”(18时41分29秒)

  HO1332机组:“18号跑道外等待,吉祥1332。”(18时41分33秒)

  塔台之所以让HO1332航班等待,是因为他们此时需要指挥引导全日空474航班。

  

  塔台向HO1332机组确认已作好起飞准备,请机组在滑行道E0(上图红框内)等待,并准备在跑道18起飞。

  那霸塔台:“吉祥1332,确认做好起飞准备。”(18时41分46秒)

  HO1332机组:“确认,吉祥1332。”(18时41分49秒)

  那霸塔台:“吉祥1332,收到,18号跑道E0道排队等待。”(18时41分52秒)

  HO1332机组:“18号跑道E0道排队等待,吉祥1332。”(18时41分56秒)

  同时,塔台还间杂着指挥引导全日空1780航班。另外空中还有一架编号为JA8570号的达索“猎鹰900”型公务机准备降落。塔台于18时42分允许该机降落,并指挥其从18号跑道右侧的W6号滑行道脱离。

  

  JA8570号机,在云端航空

  

  18时42分塔台准许JA8570号机落地,塔台指挥其从跑道右侧的W6滑行道(上图蓝框内)脱离

  那霸塔台:“JA8570,右转(滑行道)W6,联系地面121.8。”(18时42分20秒)

  JA8570机组:“右转W6,联系地面121.8,JA8570,日安。”(18时42分25秒)

  那霸塔台:“日安。”(18时42分29秒)

  向JA8570号机发号施令结束后,那霸塔台继续引导HO1332航班并告知机组高度限制解除(由于那霸机场毗邻驻日美军的嘉手纳空军机场和普天间海军陆战队机场两个基地,三处机场起飞和降落路径相互交叉,因此在那霸机场起降的民用飞机通常需要遵守塔台给出的高度限制。在某些适合的情况下,管制员也会解除限制提高空域的利用率)。

  

  嘉手纳美国空军基地

  

  普天间美国海军陆战队基地

  那霸塔台:“吉祥1332,修正,(起飞后)保持高度250(25000英尺),高度限制解除。”(18时42分30秒)

  HO1332航班机组第一次复诵指令有误,随后那霸塔台随即指明纠正,机组第二次复诵指令正确。

  HO1332机组:“高度限制250,吉祥1332。”(18时42分36秒)

  那霸塔台:“吉祥1332,高度没有限制。”

  HO1332机组:“高度没有限制,吉祥1332。”

  那霸塔台:“吉祥1332,复诵正确,没有限制。”(18时42分42秒)

  HO1332机组:“收到,没有限制,吉祥1332。”(18时42分45秒)

  随后那霸塔台开始引导全日空474航班,但不久,管制员突然发现HO1332航班已经滑上了18号跑道并开始加速滑行起飞了!大吃一惊的塔台管制立即呼叫HO1332航班立即停止起飞,但HO1332航班依然继续加速。

  

  HO1332(红圈处)起飞画面

  那霸塔台:“全日空474,2号出发,修正,(起飞后)保持高度250。”(18时42分47秒)

  ……

  那霸塔台:“吉祥1332,停止(起飞),立即停止!吉祥1332,立即停止!”(18时42分52秒)

  为什么HO1332航班的起飞让那霸机场塔台管制员如此大惊失色呢?原来当HO1332航班在18号跑道加速起飞时,刚刚在18号跑道降落的JA8570号机还在跑道上滑行,刚刚滑行至W6滑行道口附近还没有右转脱离18号跑道,此时JA8570号机距离HO1332航班B-8236号机只有2050米的距离,而随着HO1332航班的加速滑行,两架飞机之间的距离正以肉眼可见的速度急速拉近,怎能不让那霸塔台的管制员们心惊肉跳?要是HO1332航班滑跑至W6滑行道口处时JA8570号机还没离开18号跑道,那岂不是会上演一场撞机惨剧?因此,塔台在呼叫HO1332航班“立即停止”的时候语气充满紧张,甚至已经开始有些变声了。

  

  根据地面雷达探测到的数据,当HO1332航班进入跑道18时,距离在此着陆的JA8570号机约2050米

  幸好,在HO1332航班滑跑了720米左右后,JA8570号机总算拐上了W6滑行道,完全脱离了18号跑道,此时两架飞机之间的距离是1330米。

  

  当JA8570号机脱离18跑道时,HO1332航班距脱离点约1330米

  该事件没有造成任何的飞行器损伤和人员伤亡,但依然是一起严重的由于人为原因引起的运输航空严重事故。

  由于事发地在日本,该事故征候由日本运输安全委员会(JSTB)负责调查。

  2018年6月,JSTB发布了针对该起事故征候的调查报告,认定是HO1332航班机组的行为属于未获许可而擅自驾机在当时还在被占用的18号跑道起飞。并且在此过程中无视塔台发出的“停止起飞”的指令(事发时那霸机场塔台和HO1332航班之间的通讯正常;且有周围使用相同频道、多个其他航司客机机组的飞行员都表示确实听到塔台向HO1332航班机组发出了“紧急停止”的指令)。鉴于HO1332航班操纵飞行员未与负责通讯的机组成员确认收到起飞指令的情况下,自行起飞;且未听从管制员指令紧急停止、而是继续起飞,故JTSB认定此次事故征候为“严重事故”。

  

  吉祥航空B-8236号A320型客机,拍摄:浅醉丶新

  对此,吉祥航空方面并不认同日方关于HO1332航班机组行为属于“未获许可而擅自起飞”的指控。声明:根据吉祥航空公司的规定,执行国际航线的飞行员英语能力必须满足公司内部的相应资质标准,故HO1332航班的第二副驾驶坐在观察员座位上、与塔台通话属于实地训练的任务。所以机长和第一副驾驶对此产生了理解上的失误,认为塔台在18时42分45秒就已经允许他们进入跑道起飞。起飞前也并没有要求第二副驾驶/观察员向塔台确认起飞指令,在起飞过程中第二副驾驶/观察员听到了塔台的“立即停止起飞”的指令时也误认为是实地训练内容而未加理会,所以才造成了误会。

  日方将调查结果通报给中国民航局,并强烈要求中国民航局对吉祥航空公司和HO1332航班机组严加处置,日方的气急败坏源于之前在那霸机场美国航司的客机机组经常出现无视塔台各种指令擅作主张的行为,而让日方的空管人员气恼不已,偏偏美国人在日本的特殊地位(不用我说各位小伙伴心中也有数),只要别闹得太不像话,多数情况下日方也只能选择忍气吞声。但如今中国民航客机居然也无视日方空管的指令,无疑是踩到了日方的那根脆弱的敏感神经:美国“奥多桑”这么霸道也就算了(“老子”欺负“儿子”天经地义),你中国也来“欺负”日本,难道也想来当日本的“奥多桑”吗?

  针对日方的强硬要求,中国民航局组成调查组对HO1332航班抢飞事件进行了独立调查,调查结果认定:吉祥航空公司HO1332航班B-8236号机因机组通讯用语不规范,导致在3月18日在那霸机场未经管制许可使用被占用的跑道起飞。根据《民用航空器事故征候》标准(MH/T2001~2015)第3.6款“在关闭或占用的跑道、滑行道或未指定的跑道上起飞”的相关认定,认定3.18那霸事件符合运输航空严重事故征候的认定标准,属严重事故征候。

  

  本厂长绘制的吉祥航空B-8236号空客A320-200型客机双面侧视图

  根据民航局的调查结果,吉祥航空公司于2018年7月19日公布了HO1332航班涉事机组的处罚决定:

  HO1332航班当班机长刘X通报批评,暂停航班派遣6个月(暂停飞行期间由飞行部门对其进行相关作风教育和理论强化培训),经考试检查合格方可恢复飞行,解聘机长、解聘教员,恢复飞行后按副驾驶标准飞行不少于12个月,由公司飞行标准管理协调上海监管局委派检查员对其进行机长资质能力的检查确认,检查合格后恢复其机长资格。罚款60000元并不再享受2018年度各类安全奖励。

  HO1332航班当班副驾驶宫XX通报批评,暂停航班派遣6个月(暂停飞行期间由飞行部门对其进行相关作风教育和理论强化培训),经考试检查合格方可恢复飞行,延长其副驾驶转升所需飞行时长500小时。罚款40000元并不再享受2018年度各类安全奖励。

  HO1332航班第二副驾驶/观察员牟XX通报批评,暂停航班派遣6个月(暂停飞行期间由飞行部门对其进行相关作风教育和理论强化培训),经考试检查合格方可恢复飞行,延长其副驾驶转升所需飞行时长500小时。罚款40000元并不再享受2018年度各类安全奖励。

  

  本厂长绘制的吉祥航空B-8236号空客A320-200型客机细节1

  

  本厂长绘制的吉祥航空B-8236号空客A320-200型客机细节2

  最后,根据本次事故征候吉祥航空公司提出了七点整改措施:

  1、飞行部门要进一步加强整治飞行作风建设,切实抓好“三基”(基层、基础、基本功)工作,将作风建设深入基层,提高全员的安全意识和责任意识。

  2、飞行部门要进一步深化“五防”(即防飞错高度、防飞错进离场程序、防飞错航路航线、防通讯失去联系及防地面滑错路线)工作开展,以此事为典型案例组织全体飞行人员开展安全教育,针对飞行人员陆空通话开展专项培训,确保飞行安全。

  3、飞行部门要组织飞行教员对冲绳那霸机场的运行特点、通信特点以及空管指挥特点进行梳理,对全公司范围内具有国际通信资质的全体飞行人员组织开展针对冲绳那霸机场的专项培训。

  

  本厂长绘制的吉祥航空B-8236号空客A320-200型客机细节3

  

  本厂长绘制的吉祥航空B-8236号空客A320-200型客机细节4

  4、飞行标准管理部门要组织国际通信教员和检查员对冲绳那霸机场的运行特点进行专项技术研讨和分析并下发专项业务操作通告。

  5、飞行标准管理部门要全面梳理并识别飞行机组在国际(地区)运行经历建立过程中的危险源,修订现有的国际(地区)通信的相关培训课件,由飞行部门落实具有国际运行资质的全体飞行人员展开再培训。

  6、飞行标准管理部门要进一步评估并完善国际(地区)运行经历建立流程与相关职责,以及针对驾驶舱3名飞行员情况下的通信要求。修订航司相关手册程序,切实降低国际(地区)运行和三人制机组的通信差错风险。

  7、安全质量监督部门要进一步完善信息上报流程和安全管理体系,提高专业人员的安全意识,加强安全信息报送的管理,积极查找危险源头,防止类似事故重复发生。


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